甲亢,病人,危象,病情,突眼
提問: 甲狀腺功能亢進
T3.9.376,T4.4.561.身體消瘦,易激動.眼睛輕微突出.
医师解答: 建議您在醫生的指導下用藥/ 臨床表現: 1.T3、T4分泌過多癥群: (1)高代謝癥狀有怕熱、多汗、多食易饑、疲乏無力、消瘦;(2)神經系統癥狀有激動躁、易怒、多動、多言、失眠(老年人可表現為精神抑郁)等:(3)心血管癥狀有心悸、心動過速休息或睡眠時心率仍快是本病的特征之一,久者出現心臟擴大,心衰;(4)其他系統亦可受累、如女性月經失調,男性陽萎,大便次數增多、肝功能、血象異常、脛前粘液性水腫等。 2.甲狀腺腫:甲狀腺呈彌漫或結節性腫大,質地柔軟或堅硬,表面光滑,可伴有細震顫及血管雜音。 3.眼征:表現為眼球突出,分二類:良性突眼,是指眼球突出不明顯,還有眼裂增寬、上眼瞼攣縮,兩眼視近物時內側聚合不良,惡性突眼是指眼球突出明顯,尚有畏光、流淚、刺痛、異物感、復視等自覺癥狀。 (一)護理評估 1.病史、身體評估甲亢大多起病緩慢。病史詢問中應注意病人有無自覺乏力、多 食、消瘦、怕熱、多汗、急躁易怒及排便次數增多等異常改變。體檢甲狀腺多呈彌漫性 腫大,可有震顫或血管雜音。伴有眼征者眼球可向前突出。病情嚴重變化時可出現甲亢 危象。 2.實驗室檢查 甲狀腺功能檢查異常,大多病人血中可測得TSAB。 3.心理社會資料作為甲亢臨床癥狀的一部分,情緒改變幾乎見于所有病人。表現 為敏感、急躁易怒、焦慮,處理日常生活事件能力下降,家庭人際關系緊張。病人也可 因甲亢所致突眼、甲狀腺腫大等外形改變,產生自卑心理。部分老年病人可表現為抑郁、 淡漠,重者可有自殺行為。 (二)護理診斷、護理計劃及評價 1.潛在并發癥 甲亢危象。 (l)目標 1)病人知道避免應激的措施 2)一旦發生甲亢危象可被及時發現與處理。 (2)護理措施 1)病情監測原有甲亢癥狀加重,出現嚴重乏力、煩躁、發熱(39oC以上)、多汗、 心悸、心率達120次/分以上,伴納減、惡心、腹瀉等應警惕發生甲亢危象。 2)甲亢危象緊急護理措施 保證病室環境安靜;嚴格按規定的時間和劑量給予搶救 藥物;密切觀察生命體征和意識狀態并記錄;昏迷者加強皮膚、口腔護理,定時翻身、 以預防壓瘡、肺炎的發生。 3)病情許可時,教育病人及家屬知道感染、嚴重精神刺激、創傷等是誘發甲亢的重 要因素,應學會避免誘因,病人學會進行自我心理調節,增強應對能力,家屬病友要理 解病人現狀,應多關心、愛護病人。 (3)評價 1)病人未發生甲亢危象。 2)病人發生甲亢危象時被及時發現和處理。 2.營養失調(altered nutrition)低于機體需要量,與基礎代謝率增高,蛋白質分 解加速有關。 (l)目標 l)病人能按醫囑規則服藥。 2)住院期間病人知道正確的飲食管理。 3)病人恢復并維持正常體重。 (2)護理措施 1)飲食 高碳水化合物、高蛋白、高維生素飲食,提供足夠熱量和營養以補充消耗, 滿足高代謝需要。成人每日總熱量應在12552~14644kJ以上,約比正常人提高50%。蛋 白質每日l~2g/kg,膳食中可以各種形式增加奶類、蛋類、瘦肉類等優質蛋白以糾正體 內的負氮平衡。餐次以一日六餐或一日三餐間輔以點心為宜。主食應足量。每日飲水 2000~3000ml,補償因腹瀉、大量出汗及呼吸加快引起的水分丟失,有心臟疾病者除外, 以防水腫和心衰。忌食生冷食物,減少食物中粗纖維的攝入,調味清淡可改善排便次數 增多等消化道癥狀。慎用卷心菜、花椰菜、甘蘭等致甲狀腺腫食物。 2)藥物護理 有效治療可使體重增加,應指導病人按時按量規則服藥,不可自行減 量或停服。 3)定期監測體重、血BUN值。 (3)評價 1)病人能按醫囑服藥。 2)病人能保證足夠熱量和營養的攝入,恢復并維持正常體重。 3·感知改變(sensory/Perceptual alterations)有視覺喪失的危險,與甲亢所致浸 潤性突眼有關。 (l)目標 1)病人視覺無異常改變。 2)病人知道?ぱ劬Φ拇朧? (2)護理措施 1)指導病人?ぱ劬Γ捍魃釕劬擔跎俟庀吆突頁鏡拇碳ぁK巴靠股匱鄹啵? 眼瞼不能閉合者覆蓋紗布或眼罩,將角膜、結膜損傷、感染和潰瘍的可能性降至最低限 度。眼睛勿向上凝視,以免加劇眼球突出和誘發斜視。 2)指導病人減輕眼部癥狀的方法:0.5%甲基纖維素或0.5%氫可的松溶液滴眼,可 減輕眼睛局部刺激癥狀;高枕臥位和限制鈉鹽攝入可減輕球后水腫,改善眼部癥狀;每 日做眼球運動以鍛煉眼肌,改善眼肌功能。 3)定期眼科角膜檢查以防角膜潰瘍造成失明。 (3)評價 1)病人未發生結膜、角膜炎癥或潰瘍。 2)病人已采取?ぱ劬Φ母饗畬朧? 4.個人應對無效 與甲亢所致精神神經系統興奮性增高,性格與情緒改變有關。 (l)目標 1)病人能解釋情緒和行為改變的原因。 2)病人能知道正確處理生活事件的方法。 (2)護理措施 1)解釋情緒、行為改變的原因,提高對疾病認知水平:觀察病人情緒變化,與病人 及其親屬討論行為改變的原因,使其理解敏感、急躁易怒等是甲亢臨床表現的一部分,可 因治療而得到改善,以減輕病人原有的因疾病而產生的壓力,提高對疾病的認知水平。 2)減少不良刺激,合理安排生活:保持居室安靜和輕松的氣氛,限制訪視,避免外 來刺激,滿足病人基本生理及安全需要。忌飲酒、咖啡、濃茶,以減少環境和食物中對 病人的不良刺激。幫助病人合理安排作息時間,白天適當活動,避免精神緊張和注意力 過度集中,保證夜間充足睡眠。 3)幫助病人處理突發事件:以平和、耐心的態度對待病人,建立相互信任的關系。 與病人共同探討控制情緒和減輕壓力的方法,指導和幫助病人處理突發事件。 (3)評價 病人已能解釋情緒和行為改變的原因并能正確處理生活事件。 5. 自我形象紊亂與甲亢所致突眼,甲狀腺腫大等形體改變有關。 健康教育 教育病人有關甲亢的臨床表現、診斷性試驗、治療、飲食原則和要求以及眼睛的防 護方法。上衣宜寬松,嚴禁用手擠壓甲狀腺以免甲狀腺受壓后甲狀腺激素分泌增多,加 重病情。強調抗甲狀腺藥物長期服用的重要性,服用抗甲狀腺藥物者應每周查血象一次。 每日清晨臥床時自測脈搏,定期測量體重,脈搏減慢、體重增加是治療有效的重要標志。 每隔1~2個月門診隨訪作甲狀腺功能測定。出現高熱、惡心、嘔吐、大汗淋漓、腹痛、 腹瀉、體重銳減、突眼加重等示甲亢危象可能應及時就診。掌握上述自我監測和自我護 理可有效地降低本病的復發率。 本病病程較長,經積極治療預后良好,少數病人可自行緩解。心臟并發癥可成為永 久性。放射性碘治療、甲狀腺手術治療所致甲減者需終身替代治療。 甲狀腺危象的治療和護理 1.抑制甲狀腺激素合成及外周組織中T4轉化為T3,首選丙基硫氧嘧啶,首次劑量 600mg,或他巴唑60mg,繼而同等劑量每日3次口服至病情好轉,逐漸減為常用劑量。 2.抑制甲狀腺激素釋放給予復方碘溶液口服,首次30~60滴,以后每6~8h 5~ 10滴,或碘化鈉每日 0.5~ 1.0g靜脈滴注,病情緩解后停用。 3.降低周圍組織對TH反應 選用ß-腎上腺素能受體阻滯劑,無心衰者可給予普奈 洛爾30~50mg,每6~8h一次,或給予利血平肌注。 4.腎上腺皮質激素 靜脈滴注或靜脈推注適量糖皮質激素以拮抗應激。 5.對癥處理 高熱者予物理或藥物降溫,監護心、腎功能,防治感染及各種并發癥。 6.保證病室環境安靜,嚴格按規定的時間和劑量給藥。密切觀察生命體征和意識狀 態并記錄?杳哉嘸憂科し簟⒖誶換だ恚ㄊ狽恚栽し廊齏⒎窩椎姆⑸!? 甲狀腺功能亢進癥的治療: 一、一般治療:應予適當休息飲食要補充足夠熱量和營養,包括糖、蛋白質和維生素B族等,以補充消耗。精神緊張、不安或失眠較重者,可給予安定類鎮靜劑。 二、甲亢的治療:(一)抗甲狀腺藥物治療:常用的藥物為硫脲類“甲基硫氧嘧啶(MTU)及丙基硫氧嘧啶和咪唑類:甲巰咪唑(MM)、卡比馬唑(CMZ)。 1適應證:(1)病情輕、甲狀腺較小者;(2)年齡在20歲以下,孕婦、年邁休弱或合并嚴重心、肝、腎等病而不宜手術者;(3)術前準備;(4)甲狀腺次全切除后復發而不宜用131碘治療者;(5)作為放射性131碘治療前后的輔助治療。 2劑量與療程:長程治療分初治期、減量期及維持期,按病情輕重決定劑量。初治期:ATU或PTU300-450ng/d,或MM,或CMZ30-40mg/d ,分2-3次口服,至癥狀緩解或T3、T4恢復正常時即可減量。減量期約每2-4周減量一次。MTU或PTU每次減50-100mg,,MM或CMZ每次減5-10mg,待癥狀完全消除,體征明顯好轉后再減至最小維持量,MTU或PTU為50-100mg/d,MM或CMZ為5-10mg/d,如此維持1.5-2年?箍稍諭R┣敖至考醢搿A瞥討諧怯薪涎現胤從Γ話悴灰酥卸希⒍ㄆ謁娣昧菩Х從ΑV瘟浦腥韁⒆椿航舛鬃聰僦諄蟯謊鄯炊窕保辜鬃聰僖┪錕勺們榧趿浚⒖杉佑酶杉鬃聰倨?0-60mg/d。長程治療對輕、中度患者的緩解率約為60%;短程(療程,6個月)治療的緩解率約為40%。其余在停藥后3個月-1年內復發。 (二)其他藥物治療:1復方碘溶液:僅用于術前準備和甲狀腺危象。2普奈洛爾:不僅作為B-受體阻滯劑用于甲亢初治期(10-40mg,每日3-4次),而且還有阻抑T4轉換成T3的作用,近期改善癥狀療效顯著。此藥可與碘劑等合用于術前準備,也可用于131碘治療前后及甲狀腺危象時。哮喘病人禁用,此時可用選擇性B受體阻滯劑,如阿替洛爾、美托洛爾 (三)放射性131碘治療:1適應證(1)中度甲亢、年齡在30歲以上的患者;(2)對抗甲腺藥有過敏等反應而不能繼用,或長期治療無效,或治療后復發者;(3)合并心、肝、腎等疾病不宜手術,或術后復發,或不愿手術者;40歲以上某些結節性高功能性甲亢患者。 2 禁忌證:(1)妊娠、哺乳期婦女;(2)年份在20歲以下者;(3)有嚴重心、肝、腎功能衰竭或活動性肺結核者;(4)白細胞在3×109次方/L以下或中性粒細胞低于1.5×10的九次方/L者;(5)重癥浸潤性突眼癥;(6)甲狀腺危象;(7)以往曾用大量碘而甲狀腺不能攝碘者。 (四)手術治療:1適應證:(1)中、重度甲亢,長期服藥無效,停藥后復發,或不愿長期服其他藥者;(2)甲狀腺巨大,有壓迫癥狀者;(3)胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者;(4)結節性甲狀腺腫伴甲亢者。 2禁忌證:(1)浸潤性突眼;(2)有較重心、肝、腎、肺等合并癥,全身狀況差而不能耐受手術者;(3)妊娠早期(第三月前)及晚期(第6月后);(4)輕癥可用藥物治療者。 三、甲狀腺危象的防治:一旦發生則急需搶救。(1)抑制T4、T3合成和由T4轉化為T3。首選PTU,首次劑量600mg口服或經胃管注入。如無PTU時可用等量MTU或MM或CMZ600mg。繼而用PTU(或MTU)200mg或MM(或CMZ)200mg,每日3每日3次,口服,待癥狀減輕后改用一般量治療;(2)抑制釋放。服PTU后1-2b再用復方碘溶液,首劑30-60滴,以后每6-8h5-10滴?蠐玫饣?.5-1.0g,加入10%葡萄糖鹽水中靜脈點滴12-24h,以后視病情好轉而逐漸減量,一般使用3-7d停藥;(3)降低周圍組織對甲狀腺激素的反應,選用腎上腺素能阻滯劑,如無心功能不全可用大量普奈洛爾30-50mg,每6-8h口服一次,或1mg在1min內靜脈注射,視需要可間歇3-5次;或用利血平1mg,每6-8h肌注一次,同時監測心率及血壓;(4)拮抗應激,可給氫可的松100mg加入5%-10%葡萄糖鹽水中靜滴,每6-8h 一次;也可用相當量的地塞米松靜脈滴注;(5)對癥治療,高熱者給物理降溫或藥物降溫,試用異丙嗪、派替啶各50mg靜脈滴注;供氧;同時監護心、腎功能、微循環功能,防治感染及各種并發癥。 四、浸潤性突眼的防治:主要措施:1?ぱ劬Α?早期選用免疫抑制劑,并予非特異性抗炎治療。潑尼松10-20mg,每日3次,早期療效較好,癥狀好轉后減量,一般于1個月后見效而減至維持量,每日10-20mg,也可隔日給最小維持量而后逐漸停藥。嚴重病例用甲潑尼松0.5-1.0g加入生理鹽水200ml中,于30-40min內靜滴,隔日一次,連滴2-3次后,繼以大劑量潑尼松口服4周左右,待病情緩解后逐漸減至維持量。(3)球后放射治療,以減輕眶內或球后浸潤;(4)控制高代謝癥群,穩定甲狀腺功能在正常狀態,有利病情恢復;(5)甲狀腺片,每日60-180mg,與抗甲腺藥合用,以調整下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能。 五、妊娠期甲亢的治療:(1)由于自妊娠12-14周起,禁忌用放射性碘治療,應主要選擇內科藥物治療;(2)抗甲狀腺藥物的劑量不宜過大,首選丙基硫氧嘧啶,開始可用50-100mg,每8h一次,一旦癥狀控制后盡快減至合適維持量;(3)由于抗甲狀腺藥物可從乳汁分泌,產后如需繼續服藥,則不宜哺乳;(4)普奈洛爾故應慎用或不用;(5)妊娠期一般不宜作甲狀腺次全切除術,如計劃手術治療,宜于妊娠中期(即妊娠4-6個月)施行。 六、脛前粘液性水腫的防治:輕病例不需治療;重者可用倍他米松軟膏等局部外用,加塑膠包扎,每晚一次,療程一年左右,療效較好,但停藥后可復發。

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